Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников "(приложение 1 к письму ФСС РФ от 02.06.2014 N 17-03-18/05-7094)"

Приложение 1

к письму Фонда социального

страхования РФ

от 2 июня 2014 г. N 17-03-18/05-7094

Форма отчета заполняется страхователем нарастающим итогом с начала года и
представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по
начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату
страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ). Заполняется в рублях и копейках.

                                   Отчет
                  об использовании сумм страховых взносов
           на обязательное социальное страхование от несчастных
          случаев на производстве и профессиональных заболеваний
              на финансовое обеспечение предупредительных мер
                по сокращению производственного травматизма
                 и профессиональных заболеваний работников

                       за _________________ 20__ год

   ____________________________________________________________________
   (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)

Таблица N 1

Проведение специальной оценки условий труда		Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда		Обучение по охране труда		Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств		Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами		Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами		Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием		Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров)		Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)		Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи		Итого расходов
План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Таблица N 2

Общее число застрахованных (чел.)

Проведение специальной оценки условий труда

Мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда

Обучение по охране труда

Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств

Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием

Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров)

Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)

Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи

Общее количество рабочих мест (раб. мест)

Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест)

Общее количество рабочих мест (раб. мест)

Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест)

Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.)

Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов

Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)

Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)

Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.)

Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.)

Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.)

Количество приборов (алкотестеров) для определения наличия и уровня содержания алкоголя, которые были приобретены за счет страховых взносов

Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов

Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов

Всего

в том числе получивших:

профзаболевание

производственную травму

Всего

в том числе получивших профзаболевание

    Руководитель _________ ________ Главный бухгалтер _________ ________
                 (подпись) (Ф.И.О.)                   (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

    Ф.И.О. исполнителя _______________, тел. N _______________

"__" ________________ 20__ года